8月31日，西安交通大學第一附屬醫(yī)院教授黃若文，來到西安市雁塔區(qū)丈八社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診。對她來說，到基層衛(wèi)生服務中心坐診已成為工作的新常態(tài)。

　　無論是頭疼腦熱，還是危急重癥，一股腦兒地擁向城市三級醫(yī)院，是多年來百姓看病就醫(yī)的常態(tài)。伴隨著醫(yī)聯(lián)體建設推進，大醫(yī)院醫(yī)療資源下沉，百姓在家門口就能享受到與三級醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務，不再是奢望。

　　西安交大一附院護士站的服務環(huán)境溫馨暖人。 西安交大一附院供圖

1 大醫(yī)院龍頭舞起來

　　并不寬敞的走廊里，擠滿了前來就診的患兒和家長。對于西安市電力中心醫(yī)院這家地處西安市東郊的二級職工醫(yī)院來說，這已經(jīng)是多年不見的場景了。過去這里的兒科門診，常常門庭冷落。之所以發(fā)生這樣大的變化，得益于醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)。

　　現(xiàn)在的西安市電力中心醫(yī)院兒科，有了另一個名字——西安市兒童醫(yī)院東區(qū)。2016年9月，西安市兒童醫(yī)院托管西安市電力中心醫(yī)院兒科，派出醫(yī)生4名、護士7名，開設病床40張，設有兒內(nèi)科及新生兒專科，實行24小時門診。托管后形成了人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟利益一體化的醫(yī)聯(lián)體模式。“從去年開始，孩子生病都來這兒看，再也不用去市兒童醫(yī)院排長隊了。”抱著3歲孩子前來就診的吳女士說。2017年上半年，西安市兒童醫(yī)院東區(qū)實現(xiàn)門診2.9萬人次，較去年同期增長390％，解決了區(qū)域內(nèi)患病兒童的看病難題，也緩解了總院的就醫(yī)壓力。

　　通過與西安市兒童醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，獲得跨越式發(fā)展的，遠不只西安市電力中心醫(yī)院一家。2015年10月，鄠邑區(qū)婦幼保健院（原戶縣婦幼保健院，下同）正式加入由西安市兒童醫(yī)院牽頭組建的技術幫扶型醫(yī)聯(lián)體。2016年該院成功收治了2例體重分別為1300克、1400克的早產(chǎn)兒，3個化膿性腦膜炎患兒，10個敗血癥患兒，均轉危為安順利出院。收治這些危重癥患者，對于這家縣級醫(yī)院來說，在過去是不可想象的。

　　組建醫(yī)聯(lián)體之后，西安市兒童醫(yī)院的新生兒NICU科室與鄠邑區(qū)婦幼保健院形成一對一幫扶關系，每周派專家下去坐診一天。“西安市兒童醫(yī)院新生兒NICU、呼吸一科、中西醫(yī)結合科等科室先后接受我院選派的8名業(yè)務骨干進修學習，還在我院舉辦了6次專題學術講座。”鄠邑區(qū)婦幼保健院紀檢組組長姜冬妮說，“西安市兒童醫(yī)院對我們幫助很大，沒有該院的幫助，我們醫(yī)院的技術水平很難在短時間內(nèi)有這么大提升。”醫(yī)療水平的提升，造福了當?shù)匕傩铡?016年，醫(yī)聯(lián)體正式運行的第一年，鄠邑區(qū)婦幼保健院兒科共收治住院患者4459人次，較2015年增長了10%。

　　截至2017年上半年，共有40家各級兒科醫(yī)療機構與西安市兒童醫(yī)院簽訂了協(xié)議，分別合作建成了全面托管型、業(yè)務指導型、技術幫扶型醫(yī)聯(lián)體，共同組建了陜西省兒科專科聯(lián)盟。

　　基層專科醫(yī)院與城市三級專科醫(yī)院結成專科聯(lián)盟，只是醫(yī)聯(lián)體組織形式的一種。除此之外，還有城市組建醫(yī)療集團、縣域組建醫(yī)療共同體、邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，共計4種醫(yī)聯(lián)體組織形式。

　　記者從省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局了解到，目前我省所有的三級醫(yī)院都已組建了各種形式的醫(yī)聯(lián)體。只有充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，落實醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機構功能定位和任務分工，實現(xiàn)上下聯(lián)動、資源下沉，讓大醫(yī)院的龍頭充分舞起來，才能讓醫(yī)療資源“動起來”，從而使整個醫(yī)聯(lián)體“活起來”。

2 分級診療開始落地

　　建立高度信息化的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將區(qū)域居民健康信息全部上線，對居民健康狀況自動分級，根據(jù)不同病情交由不同級別的醫(yī)療機構進行處理，實現(xiàn)分級診療，全程可溯可查。

　　這是西安交大一附院教授黃若文對分級診療信息化的構想。

　　在西安交大一附院慢病管理項目組的努力下，這一構想正在西安市雁塔區(qū)成為現(xiàn)實。作為項目組負責人，黃若文介紹說：“目前，慢病管理系統(tǒng)主要針對糖尿病和高血壓兩種疾病人群，已有在庫檔案7萬余份，系統(tǒng)對每名慢性病患者的健康狀況自動分級，并進行動態(tài)管理，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院都可以實時掌握患者病情，基層醫(yī)院在治療方面有任何問題，可以隨時咨詢上級醫(yī)院醫(yī)生。”

　　據(jù)介紹，全國約有糖尿病患者1億人、高血壓患者2.7億人，二者總數(shù)占慢性病人數(shù)的80%以上。這兩種疾病都屬于終身性疾病，需長期管理，控制不好會誘發(fā)多種疾病，嚴重威脅生命健康。“在平時坐診時，我有一個強烈的感受，如果基層醫(yī)療機構和大醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)良好的溝通對接，大多數(shù)病人完全可以在社區(qū)接受治療，不需要來大醫(yī)院就診。”黃若文道出了分級診療的重要意義，這也是他們建立慢病管理系統(tǒng)的初衷。

　　慢病管理系統(tǒng)內(nèi)，每個患者的信息被顯著地標上了綠、黃、紅三種不同的顏色，分別代表低危、中危、高危人群。低危的患者堅持服藥，由社區(qū)定期查體，慢病管理專干和家庭醫(yī)生團隊長期跟蹤；中危病人由社區(qū)和二級醫(yī)院聯(lián)合進行處理；高危病人由三級醫(yī)院的專家進行直接干預，為其降低風險。這樣既能實現(xiàn)對患者的“全生命周期”管理，又能使各級醫(yī)療資源形成聯(lián)動機制，實現(xiàn)合理調(diào)配，提高利用效率。

　　早在2015年4月，西安交大一附院就將雁塔區(qū)內(nèi)4家二級醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行功能整合，成立了西安交大一附院雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體，探索建立以醫(yī)聯(lián)體加全科醫(yī)生為基礎的分級診療模式。

　　西安交大一附院大力推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，強化專家社區(qū)坐診巡診制度，建立“知名專家社區(qū)工作室”，讓大醫(yī)院里一號難求的專家，直接在社區(qū)與患者面對面。同時，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)療機構之間建立雙向轉診點對點對接機制，方便患者轉診。西安交大一附院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索出信息平臺轉診、下沉專家協(xié)調(diào)轉診、專病綠色通道轉診、行政部門轉診、全科醫(yī)生門診轉診五大轉診途徑。醫(yī)院雙向轉診信息系統(tǒng)已于2016年7月在雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體全面上線運行。2016年西安交大一附院接收的醫(yī)聯(lián)體上轉患者較2015年增長252.2%，下轉患者同比增長291.7%。

　　在西安交大一附院龍頭作用的帶動下，雁塔區(qū)分級診療成效顯著，社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診患者人數(shù)猛增。自醫(yī)聯(lián)體成立至2015年年底，雁塔區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診患者25萬人次，同比增長47.5%；2016年，接診患者39萬人次，同比增長21.4%。

　　分級診療充分利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓大型醫(yī)院回歸了診治“重危疑難病”的職能。

3 公立醫(yī)院全部參與

　　陜西作為全國醫(yī)聯(lián)體建設試點省份，早在2009年就啟動了以對口幫扶為主要形式的醫(yī)聯(lián)體探索。截至目前，全省已組建各類型醫(yī)聯(lián)體57個，覆蓋600多家二級醫(yī)院和1000多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

　　“2017年年底前，全面完成多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設任務，每個設區(qū)市至少建成1個有明顯成效的緊密型醫(yī)聯(lián)體，西安市、寶雞市、延安市要組建2個至3個緊密型醫(yī)聯(lián)體。到2020年，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完整的醫(yī)聯(lián)體政策體系和考核評價體系。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機構全部參與醫(yī)聯(lián)體。”日前，省政府辦公廳印發(fā)《關于進一步推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實施意見》，明確了我省醫(yī)聯(lián)體建設兩步走的工作目標。

　　去年，西安市所有公立醫(yī)院已經(jīng)組建或加入了醫(yī)聯(lián)體。“目前，我們正在著力建設緊密型醫(yī)聯(lián)體，市直屬的12家三級醫(yī)院將各組建1個緊密型醫(yī)聯(lián)體，每個區(qū)縣組建1個至2個緊密型醫(yī)聯(lián)體。”西安市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處副處長李琛介紹說，“相對于松散型醫(yī)聯(lián)體，緊密型醫(yī)聯(lián)體在優(yōu)化資源布局、促進人才培養(yǎng)、實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動等方面更有優(yōu)勢，有利于更好地為老百姓提供服務。”

　　緊密型醫(yī)聯(lián)體能最大限度調(diào)動大醫(yī)院的設備、技術和人才，使其在整個醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮引領帶動作用。三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設中挑起了大梁，一二級醫(yī)療機構也在不斷努力，不僅要“加進來”，更要“動起來”。

　　鄠邑區(qū)婦幼保健院加入陜西省兒科專科聯(lián)盟之后，醫(yī)療技術水平不斷邁上新臺階，得益于西安市兒童醫(yī)院專家的幫助，也得益于自身對醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展契機的把握。西安市兒童醫(yī)院外聯(lián)部主任宋愛琴說：“鄠邑區(qū)婦幼保健院的積極主動性很高，不僅充分利用了醫(yī)聯(lián)體專家提供的幫助和支持，還經(jīng)常主動向我們提出要求，希望能獲得更大的發(fā)展。”

　　常年下基層幫扶，也給大醫(yī)院的醫(yī)生們增加了前所未有的工作負擔。他們在本院都是各科室的骨干，工作任務繁重。“醫(yī)生下基層，往往要驅(qū)車幾百公里，坐診、查房等非常辛苦。他們大多屬于無償勞動，并沒有額外的報酬，長此以往，不利于調(diào)動醫(yī)生的積極性。”宋愛琴坦言。

　　作為一直關注醫(yī)聯(lián)體建設的學者，西安交通大學毛瑛教授也對這種情況表達了自己的擔憂：“緊密型醫(yī)聯(lián)體讓三級醫(yī)院普遍感到比較疲憊，人、財、物壓力都不小。一味給下級醫(yī)院輸血，不如加大體制機制再創(chuàng)新，提高它們的造血能力。”