廈門市人民政府令

　　第163號

　　《廈門市人民政府關于修改<廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定>的決定》已經2016年3月4日市人民政府第102次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

　　市長裴金佳

　　2016年3月7日

　　廈門市人民政府關于修改

　　《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》的決定

　　為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，決定對《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》作如下修改:

　　一、第五條修改為:“基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

　　基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及費率由市人民政府確定并公布。”

　　二、刪除第六條。

　　三、刪除第二十七條。

　　本決定自公布之日起施行。

　　《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》根據(jù)本決定作相應修改并對條文順序作相應調整，重新公布。

　　(2003年11月28日廈門市人民政府令第108號公布，根據(jù)2006年9月9日廈門市人民政府令第122號公布的《廈門市人民政府關于修改、停止執(zhí)行部分市政府規(guī)章的決定》、2012年3月8日廈門市人民政府令第148號公布的《廈門市人民政府關于廢止和修改部分市政府規(guī)章的決定》和2016年3月7日廈門市人民政府令第163號公布的《廈門市人民政府關于修改<廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定>的決定》修正)

　　第一章總 則

　　第一條為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，維護職工合法權益，促進社會主義市場經濟發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，結合本市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條本市行政區(qū)域內的下列用人單位和職工應當依照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險:

　　㈠國家機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工；

　　㈡國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；

　　㈢社會團體及其專職工作人員，民辦非企業(yè)單位及其職工；

　　㈣境外企業(yè)駐廈代表機構及其中方職工。

　　上述用人單位中的職工、工作人員指具有本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員。

　　上述用人單位的退休人員適用本規(guī)定。

　　第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險的水平與本市生產力發(fā)展水平相適應的原則；堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔的原則；堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的原則。

　　第四條市勞動和社會保障行政部門負責本規(guī)定的組織實施。社會保險經辦機構具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

　　第二章基本醫(yī)療保險費的征繳

　　第五條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

　　基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及費率由市人民政府確定并公布。

　　第六條1998年6月30日以前退休的人員參加基本醫(yī)療保險，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時繳納基本醫(yī)療保險費的年限累計男滿25年、女滿20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；符合國家規(guī)定退職、因病退休、特殊工種退休等，按規(guī)定遞減計算基本醫(yī)療保險繳費年限，但遞減后的繳費年限標準不低于15年。不足上述繳費年限的，須于退休時以上年度全市職工平均工資為繳費基數(shù)，其中經市勞動和社會保障部門按有關規(guī)定認定的困難人員以上年度全市職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，按照當年用人單位和個人的繳費比例之和一次性繳足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳的基本醫(yī)療保險費按補繳時個人所處年齡段的比例一次性劃入個人醫(yī)療賬戶，其余進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　1998年6月30日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳交基本養(yǎng)老保險費的年限，視同繳交基本醫(yī)療保險年限，1998年7月1日后從異地調入或從軍隊轉業(yè)、復員、退伍到本市工作并辦理基本醫(yī)療保險轉移手續(xù)的，其調入或轉業(yè)、復員、退伍前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳交基本養(yǎng)老保險費的年限視同繳交基本醫(yī)療保險年限。

　　第七條企事業(yè)單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳清兩年的基本醫(yī)療保險費，其原在職職工享受兩年的基本醫(yī)療保險待遇。

　　第八條用人單位有下列情形之一的，可向社會保險費征繳部門申請緩繳基本醫(yī)療保險費:

　　㈠進入破產程序的；

　　㈡生產經營發(fā)生嚴重困難，停產整頓3個月以上且不能足額支付工資的；

　　㈢因自然災害造成嚴重損失，無法正常生產經營的；

　　㈣按規(guī)定辦理歇業(yè)手續(xù)的；

　　㈤法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　緩繳期最長為6個月，期滿后應當如數(shù)補繳應繳的基本醫(yī)療保險費及其利息，緩繳期內免收滯納金。

　　第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費依現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支:

　　㈠國家機關、事業(yè)單位、社會團體，在“社會保障費”中列支；

　　㈡企業(yè)和其他用人單位，按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。

　　第十條用人單位應在依法成立之日起30日內向社會保險費征繳部門辦理基本醫(yī)療保險登記。用人單位應在錄用職工之日起30日內為其辦理基本醫(yī)療保險，逾期辦理的，應補繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險費。

　　第十一條用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會保險費征繳部門辦理變更或者注銷登記手續(xù)。

　　用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應在30日內向社會保險費征繳部門辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。

　　第十二條每年7月1日至次年6月30日為一個基本醫(yī)療保險年度。基本醫(yī)療保險年度的繳費基數(shù)和劃撥個人醫(yī)療賬戶的基數(shù)以上一自然年度職工工資總額，養(yǎng)老金或退休金總額計算，年度內不再變更。

　　用人單位應在每年4月20日至6月10日申報上一自然年度職工工資總額、養(yǎng)老金或退休金總額，已納入退休社會化管理的退休人員，其養(yǎng)老金或退休金總額由各級退休社會化管理機構負責申報。

　　第三章社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶

　　第十三條用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費形成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶資金。

　　第十四條社會保險經辦機構為每一參保人員建立個人醫(yī)療賬戶，設立基本醫(yī)療保險號碼，制發(fā)基本醫(yī)療保險IC卡。基本醫(yī)療保險IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用的專用憑證。

　　第十五條個人醫(yī)療賬戶資金的全年額度于每年7月1日按下列規(guī)定一次性劃入個人醫(yī)療賬戶:

　　㈠職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人醫(yī)療賬戶；

　　㈡用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按下列年齡段劃入個人醫(yī)療賬戶:不滿35歲的按用人單位繳費的20%劃入；35歲以上不滿50歲的，按30%劃入；50歲以上的，按40%劃入；

　　退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8%劃入個人醫(yī)療賬戶。

　　第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第十五條規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療賬戶后，其余的部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第十七條個人醫(yī)療賬戶資金歸個人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，年終結余部分，按有關規(guī)定計息后，轉入下年度繼續(xù)使用。

　　第十八條參保人員調離本市的，應按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)，基本醫(yī)療保險IC卡注銷，其個人醫(yī)療賬戶實際結余資金隨同轉移。

　　從外地調入本市的人員，應辦理基本醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)并轉入其個人醫(yī)療賬戶資金。

　　第十九條參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關系終止，個人醫(yī)療賬戶實際結余資金劃入合法繼承人的個人醫(yī)療賬戶，繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療賬戶實際結余資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個人醫(yī)療賬戶實際結余資金劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第四章基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍(含基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險基金最高控制標準等)的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條在一個基本醫(yī)療保險年度內，參保人員的基本醫(yī)療保險待遇按門診、住院、家庭病床、購買藥品四種情況分別計付。

　　第二十二條參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先用個人醫(yī)療賬戶支付。個人醫(yī)療賬戶用完后由個人用現(xiàn)金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付:

　　㈠醫(yī)療費用不滿5000元的部分，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔28%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔23%；在一級及一級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔15%；

　　㈡醫(yī)療費用在5000元至10000元的部分，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔15%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔10%；在一級及一級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔6%；

　　㈢醫(yī)療費用超過10000元的部分，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔10%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔7%；在一級及一級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔4%。

　　退休人員負擔比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

　　第二十三條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金或個人醫(yī)療賬戶資金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:首次住院，三級醫(yī)療機構為上年度全市職工平均工資的6%、二級醫(yī)療機構4%、一級醫(yī)療機構為2%，退休人員的起付標準減半計算；二次以上住院，起付標準降低一個百分點，但最低不低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，年度內多次住院的醫(yī)療費用累計計算:

　　㈠醫(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔16%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔12%；在一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔8%；

　　㈡醫(yī)療費用在10000元至20000元的部分，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔8%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔6%；在一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔4%；

　　㈢醫(yī)療費用超過20000元的部分，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔6%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔4%；在一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔2%。

　　退休人員個人負擔的比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

　　第二十四條參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金或個人醫(yī)療賬戶資金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:每次辦理家庭病床，三級醫(yī)療機構為上年度全市職工平均工資的3%，二級醫(yī)療機構為2%，一級及一級以下醫(yī)療機構為1%，退休人員的起付標準減半計算。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　㈠在三級醫(yī)療機構辦理家庭病床的，個人負擔20%；

　　㈡在二級醫(yī)療機構辦理家庭病床的，個人負擔15%；

　　㈢在一級及一級以下醫(yī)療機構辦理家庭病床的，個人負擔5%。

　　退休人員個人負擔比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

　　第二十五條參保人員可使用本人個人醫(yī)療賬戶資金到定點醫(yī)療機構進行體格檢查或者到定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險用藥目錄內的非處方藥品，或持定點醫(yī)療機構蓋章的處方到定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內的處方藥品。

　　參保人員每一基本醫(yī)療保險年度可用于體格檢查和購買藥品的個人醫(yī)療賬戶資金額度，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的運行情況確定，并于每一基本醫(yī)療保險年度初向社會公布。

　　第二十六條參保人員因自付醫(yī)療費用過多影響基本生活的，通過建立醫(yī)療困難救助基金予以適當補助，具體辦法另定。

　　第二十七條異地工作人員、長期居住異地的退休人員可選擇當?shù)厝c醫(yī)療機構就醫(yī)，選擇一所當?shù)氐亩c零售藥店購藥，并向市社會保險經辦機構報備后，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

　　參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

　　第二十八條參保人員患有國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用，經市社會保險經辦機構會同有關部門確認后，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計入年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。

　　第二十九條參保人員確因病情需要轉到異地就醫(yī)的，須經本人或代理人申請，由三級或專科定點醫(yī)療機構簽署轉外就醫(yī)建議書，經市社會保險經辦機構核準后，方可轉外就醫(yī)。因病情危急，來不及辦理轉外就醫(yī)手續(xù)的，須于轉外就醫(yī)之日起7日內補辦。

　　轉外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，于治療終結后，持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔10%后，再按第二十二條、第二十三條的規(guī)定支付。

　　第三十條用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險繳費生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責。

　　用人單位錄用員工逾期辦理基本醫(yī)療保險，其補繳生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責；補繳生效后6個月內發(fā)生的醫(yī)療費用只能使用個人醫(yī)療賬戶資金支付，不能使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，本屬社會統(tǒng)籌基金支付的部分由用人單位承擔；補繳生效6個月后，按基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付辦法執(zhí)行。

　　第三十一條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經辦機構從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用由用人單位承擔。

　　第三十二條參保人員在一個基本醫(yī)療保險年度內發(fā)生的醫(yī)療費用必須在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(即9月30日前)結算完畢，參保人員死亡的，其親屬應在3個月內結清醫(yī)療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經辦機構不予結算醫(yī)療費用。

　　第五章基本醫(yī)療保險服務與管理

　　第三十三條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。本市轄區(qū)內依法開業(yè)的醫(yī)療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務，經批準取得定點服務資格的醫(yī)療機構和零售藥店，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證書。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格實行年審制度。

　　第三十四條社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十五條參保人員憑本人基本醫(yī)療保險IC卡自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點零售藥店購藥。參保人員每次就診或購藥時，使用本人基本醫(yī)療保險IC卡直接與定點醫(yī)療機構或定點零售藥店結算醫(yī)療費用或藥品費用:屬個人現(xiàn)金自付的部分，由個人直接支付給定點醫(yī)療機構或定點零售藥店，屬個人醫(yī)療賬戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構或定點零售藥店與社會保險經辦機構結算。

　　第三十六條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質服務，保證醫(yī)療和藥品質量，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費用清單，接受市勞動和社會保障行政部門和有關部門的檢查與監(jiān)督。

　　第三十七條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生部門、市藥品監(jiān)督管理部門制定的診療技術規(guī)范和管理規(guī)定，執(zhí)行國家、省、市物價部門制定的醫(yī)療服務項目收費標準和藥品價格規(guī)定。

　　第三十八條社會保險經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員違反本規(guī)定，任何單位和個人均可向勞動和社會保障行政部門及相關部門舉報。

　　第三十九條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配置醫(yī)療保險電腦管理系統(tǒng)終端，同社會保險經辦機構聯(lián)網運行。

　　第四十條定點醫(yī)療機構及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務過程中，不得有下列行為:

　　㈠不按規(guī)定結算醫(yī)療費用，將非定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍內的醫(yī)療費用、非參保人員本人的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付，或將應由個人負擔的醫(yī)療費用納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付；

　　㈡將不符合住院標準的參保人員收治住院治療，或故意延長參保病人住院時間，或掛名住院、造假病歷，或采取分解門診、分解住院及其他手段套取基本醫(yī)療保險基金；

　　㈢拒絕收治本醫(yī)療機構收治范圍內的病人，或拒絕使用基本醫(yī)療保險IC卡結算醫(yī)療費用；

　　㈣不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院醫(yī)療費用，或進行與疾病無關的治療和用藥；

　　㈤故意不提供基本醫(yī)療保險藥品目錄內的藥品或本醫(yī)療機構已開展的醫(yī)療服務項目；

　　㈥不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務項目收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規(guī)定收費；

　　㈦其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十一條定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務過程中，不得有下列行為:

　　㈠不按處方配藥；

　　㈡不核驗基本醫(yī)療保險IC卡，將非參保對象的購藥費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；

　　㈢將處方藥品換成基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

　　㈣將處方藥品作為非處方藥品零售給參保人員；

　　㈤采取偽造處方、醫(yī)療費用單據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保險基金；

　　㈥不執(zhí)行規(guī)定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規(guī)定收費；

　　㈦其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十二條參保人員及其他人員在就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用過程中，不得有下列行為:

　　㈠將本人的基本醫(yī)療保險IC卡轉借他人就醫(yī)和購藥；

　　㈡冒用他人的基本醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥；

　　㈢偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報冒領醫(yī)療費；

　　㈣利用基本醫(yī)療保險IC卡獲取其他非法利益；

　　㈤其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第六章基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

　　第四十三條基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶分開核算、各自平衡。

　　第四十四條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理、專款專用，不得擠占、挪用。市勞動和社會保障行政部門、市財政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。市財政部門根據(jù)市勞動和社會保障行政部門提出的意見，在雙方共同協(xié)商的基礎上，制定基本醫(yī)療保險基金保值增值方案。審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

　　第四十五條社會保險經辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店每月實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險基金支出數(shù)結算符合規(guī)定的醫(yī)療費用，并預留部分醫(yī)療費用作為保證金，按基本醫(yī)療保險年度考核情況給付。

　　基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法和基本醫(yī)療保險年度考核辦法由市勞動和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門另行制定。

　　第四十六條基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。

　　第四十七條設立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、職工代表和有關專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況。

　　第四十八條社會保險經辦機構應執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第四十九條用人單位和個人有權向社會保險費征繳部門查詢基本醫(yī)療保險費的繳交及個人醫(yī)療賬戶資金收支情況。

　　社會保險費征繳部門在基本醫(yī)療保險年度內應向參保單位或參保個人提供載有參保人員繳費和個人醫(yī)療賬戶情況的清冊。

　　第五十條社會保險費征繳部門有權稽核用人單位的有關賬目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。

　　第五十一條用人單位應主動配合社會保險經辦機構做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務，并定期向每一名參保人員提供年度繳費工資基數(shù)、基本醫(yī)療保險費的繳交情況以及個人醫(yī)療賬戶情況，接受參保人員的監(jiān)督。

　　第五十二條用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務過程中，不得有下列行為:

　　㈠將不符合參保條件的人員辦理基本醫(yī)療保險；

　　㈡少報工資總額、多報養(yǎng)老金或退休金；

　　㈢將因患有疾病不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險；

　　㈣向社會保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失；

　　㈤不按規(guī)定辦理變更手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險基金損失；

　　㈥其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第五十三條市勞動和社會保障行政部門可根據(jù)社會經濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

　　第七章法律責任

　　第五十四條用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，責令限期改正，并按《社會保險費征繳暫行條例》處罰。

　　第五十五條拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征繳部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，按照法律規(guī)定自欠繳之日起按日加收欠滯納金，對直接負責的主管人員和其他責任人員按照有關規(guī)定處罰。

　　第五十六條定點醫(yī)療機構及其工作人員有本規(guī)定第四十條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經濟損失；情節(jié)嚴重的，暫停其基本醫(yī)療保險服務資格2個月以上6個月以下，情節(jié)特別嚴重的，取消定點醫(yī)療機構資格。

　　定點醫(yī)療機構及其工作人員有本規(guī)定第四十條第㈠、㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第五十七條定點零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經濟損失；情節(jié)嚴重的，暫停其基本醫(yī)療保險服務資格2個月以上6個月以下，情節(jié)特別嚴重的，取消定點零售藥店資格。

　　定點零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條第㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第五十八條參保人員及其他人員有本規(guī)定第四十二條規(guī)定情形之一，暫停參保人員基本醫(yī)療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經濟損失，并可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第五十九條用人單位有本規(guī)定第五十二條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經濟損失。

　　用人單位有本規(guī)定第五十二條第㈠、㈢、㈣、㈤、㈥項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

　　第六十條在基本醫(yī)療服務過程中，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫(yī)療保險IC卡套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫(yī)療保險IC卡獲取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的診療項目的，追回經濟損失，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店工作人員及參保人員可分別處500元以上1000元以下的罰款。

　　第六十一條勞動和社會保障行政部門和社會保險經辦機構以及基本醫(yī)療保險費征繳部門工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經濟損失，依法給予行政處分，并可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第六十二條違反本規(guī)定第四十條第㈥項、第四十一條第㈠項、第㈥項、第五十二條第㈡項情形的，由相關部門按有關規(guī)定處罰；本規(guī)定的其他行政處罰由勞動和社會保障行政部門作出。

　　第六十三條當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政部門向人民法院申請強制執(zhí)行。

　　第六十四條違反本規(guī)定構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　第八章附則

　　第六十五條不屬本規(guī)定第二條規(guī)定，具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，有合法收入的從業(yè)人員，可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險，按10%的比例繳費，首次投保或中斷繳費3個月以上續(xù)保的，6個月內只能使用個人醫(yī)療賬戶資金支付醫(yī)療費用，不能使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　上述人員首次投保時，按當月的繳費基數(shù)和繳費比例補繳自1998年7月至投保前一個月的基本醫(yī)療保險費后，其1998年6月以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限及繳納基本養(yǎng)老保險費的年限視同基本醫(yī)療保險年限。

　　第六十六條用人單位與參保人員之間，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與參保人員之間發(fā)生有關基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請相關部門處理。

　　第六十七條本規(guī)定所稱工資總額按國家統(tǒng)計局的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十八條離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按本市有關規(guī)定執(zhí)行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法另行制定。

　　非本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法另行制定。

　　第六十九條本規(guī)定自2004年1月1日起施行。廈門市人民政府1999年7月1日頒布的《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時廢止。