蓮前社區衛生服務中心的健康管理師許巧燕通過看圖對話工具給加入“糖友網”的患者講解糖尿病防治知識。

　　今年，我市在“慢病一體化管理”基礎上，深入推進慢病分級診療改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一體，三師共管”為主要特征的分級診療模式，引導群眾科學有序就醫，通過強化對慢病診治的規范管理，倡導健康管理的全新理念，既有效降低慢病并發癥的發生幾率，提高患者生活質量，又大幅度節省醫藥、醫保費用支出，有效緩解大醫院普通門診的接診壓力，初步實現了“社區接得住、醫院舍得放、群眾愿意去”的愿景，為常見病、多發病進社區，最終實現社區首診的醫療改革打下了堅實基礎。

　　9月11日，我市召開分級診療推進會，總結經驗，部署下一階段工作，并請分級診療改革示范區、先進社區以及優秀專科醫師、全科醫師和健康管理師代表分享經驗。

　　【成績】

　　數字兩升兩降 凸顯工作成效

　　截至8月20日，我市“糖友網”入網患者14677人、“高友網”入網患者19701人，加入“兩網”實行精細化管理的病人達34378人，和年初同比增長了十倍。入網慢病患者經一階段健康管理和干預，疾病指標控制率明顯提升、自我管理能力大幅度提高。

　　最新統計數據表明，加入兩網的34378位患者身體各項指標達標率，比普通管理患者提升了40%左右，以糖尿病為例，每位患者在社區就診的花費，與以前跑大醫院就診的花費相比，平均每月節省了236.51元。

　　同時，與去年同期相比，今年1月-7月我市基層診療服務量提升了36.3%，三級大醫院以慢病為主的普通門診量下降了15.5%。

　　花更少的錢，把病情控制得更好，同時緩解大醫院看病難現象，兩組數字的升降對比表明，我市以高血壓、糖尿病為主的分級診療試點改革取得了良好成效。

　　【展望】

　　改革向更寬更深更高拓展

　　入網患者病情出現變化時，通過社區雙向轉診至第一醫院，全科醫師、健康管理師跟隨查房。

　　社區衛生服務中心教糖友做運動。

　　“我市的慢病分級診療試點改革正從探索階段向更規范、更高更寬更深的方向拓展。”市衛生計生委副主任洪豐穎表示。兩網患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭簽約；在完善兩病兩網的基礎上，擴增結核病、卒中和腫瘤等新病種，成熟一個拓展一個；探索“互聯網+”的應用，實時跟蹤干預患者病情；將計生員納入健康管理員隊伍，借計生員走家入戶之機，將健康管理知識傳播到千家萬戶。

　　更寬

　　管理病種新增結核病

　　9月8日，市衛生計生委印發《廈門市結核病“三師共管”分級診療管理規范（試行）》的通知，正式決定將結核病納入慢病分級診療管理，目標是到今年底，動態管理患者1200人。

　　結核病可防可控可治愈。據市疾控中心8月31日公布的數據，全市15歲以上人口中，活動性肺結核患者有5200多人，其中傳染性較強的涂陽肺結核患者有1500多人，位居我市法定傳染病數量之首。根據結核病歸口管理和免費治療等規定，我市指定島內四家結核病定點醫療機構負責全市結核病患者的診治，日門診量大，患者診查取藥檢查等程序較為復雜，部分患者依從性降低，影響規范服務，容易造成耐藥結核病的發生。加入慢病分級診療管理，引入“三師共管”后，結核病患者服藥有人督導、隨診時間有人安排、病情變化有人管理，有利于疾病的控制和治愈。

　　洪豐穎還透露，接下來，我市分級診療還逐漸擴展到重癥精神病、腦卒中及各類腫瘤等慢性疾病，做到成熟一個拓展一個，讓更多百姓受益。

　　更深

　　一人患病全家入網

　　家住蓮前的洪大爺患高血壓多年，他40歲的兒子去年也被確診患上了高血壓。今年4月，兩人一起簽約加入“高友網”。每次隨訪和健康教育課，社區健康管理師許巧燕都會請洪大爺的妻子盧阿姨一起參加。因為盧阿姨是家里的掌勺人，高血壓患者要求清淡飲食、低油少鹽，這需要盧阿姨配合。盧阿姨是四川人，口味重，上了幾節健康管理課后，也漸漸開始注意飲食養生。如今，父子倆在盧阿姨的配合管理下，血壓控制得不錯。本月初，洪大爺夫妻和兒女一家四口與社區進行家庭簽約，社區將對未患病的盧阿姨和女兒進行重點篩查和健康教育，降低這個家庭的高危因素。

　　“患病不是一個人的事，而是整個家庭、甚至整個家族的事。”洪豐穎介紹，從9月開始，我市高血壓、糖尿病患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭，重點進行兩病高危人群篩查，做到早發現、早干預、早治療。

　　洪豐穎解釋說，一個人得了糖尿病、高血壓，他吃什么往往由他的妻子決定。將其妻納入簽約管理后，可以提高自我管理能力和治療依從性，更好地控制病情。而這個患者的兄弟姐妹或子女很可能是患病高危人群，有的甚至已經出現了病癥，將他們納入管理后，提高疾病知曉率，可以幫助他們避免發病或延緩病發時間。

　　洪豐穎說，以目前加入兩網的34378位患者估算，如果簽約管理擴展到其家人，監管人群將達到10萬人。今年6月，思明區已在蓮前、開元、嘉蓮、鼓浪嶼4個社區衛生服務中心進行家庭醫生簽約服務試點，獲得良好效果。9月，家庭醫生簽約服務工作已在全市鋪開。

　　更高

　　多管齊下提升健康水平

　　家住海滄的糖尿病患者李先生去年底加入“糖友網”，上個月去北京出差，他擔心自己在外地沒法及時監控血糖。出發前，海滄街道社區衛生服務中心為他佩戴了一臺智能血糖儀，李先生只要通過手機App上傳血糖測量值，社區醫生和健康管理師就能通過三維分布圖實現與李先生的點對點實時互動。

　　這是“互聯網+”在我市慢病分級診療中的應用之一，目前鼓浪嶼、廈港、中華、蓮前、石塘、海滄等社區衛生服務中心，已開始為入網患者配置可穿戴監測設備，并通過手機App軟件系統實現數據實時上傳和定位跟蹤，方便患者、家屬和“三師”對病情指標的連續性監測。

　　借助市民健康信息云平臺，建設上下聯動的信息化系統，打通基層醫療機構與大醫院信息化互聯互通，實現無障礙雙向轉診、檢驗協同和心電、DR遠程診斷等。

　　9月12日，我市首期計生員“三師共管”健康管理培訓班在廈門市醫高專開班。221名計生員在接受一系列相關培訓、考核合格拿到廈門市“健康管理員”證書后，將協助健康管理師做好慢病患者健康管理工作，以緩解我市基層醫療衛生機構人員不足的壓力。由于計生員扎根基層，與居民家庭建立了良好的協作關系，借助他們的力量可讓健康管理服務向慢性病患者家庭延伸，倡導健康生活方式，干預不健康行為，讓健康人群少生病，幫助慢病患者實現規范管理、自我管理，控制并發癥，從而提高全市居民健康水平。

　　【亮點】

　　湖里區

　　打造15分鐘醫療圈

　　湖里區建立了醫改和分級診療財政資金投入穩定增長機制，2015年區街兩級共投入專項啟動資金5000萬元。去年以來，支持市兒童醫院、中醫院、口腔醫院、五個社區衛生服務中心及區婦幼保健院產科建設資金共計2700萬元。

　　由于歷史原因，湖里區轄區內只有一家三甲中醫院，5家社區衛生服務中心和301家小規模民營醫療機構，醫療資源比較匱乏。近年來，陸續落戶的廈門市口腔醫院、兒童醫院和在建、待建的復旦中山廈門醫院等5家醫院，將在5年內根本性改變湖里區優質醫療資源嚴重缺乏的局面。

　　此外，為解決衛生服務中心、分中心和服務站規劃布局不足問題，湖里區提出“一個街道一個中心、一個分中心，若干個服務站”的規劃建設目標。實現居民步行15分鐘即可享受社區衛生服務中心醫療服務的目標。目前，殿前社區衛生服務中心正異地新建、康樂服務站新建項目正抓緊開展前期工作；禾山社區衛生服務中心異地新建項目已獲準選址在五緣學村東南側綜合服務區內；蔡塘分中心，湖邊、圍里、馬垅等服務站選址方案已獲認可，相關手續正在辦理中。

　　第一醫院

　　院長掛帥下社區

　　2014年，市高血壓慢病防控中心、市糖尿病慢病防控中心落戶第一醫院。在慢病分級診療工作中，第一醫院責無旁貸地發揮了帶頭示范作用。

　　今年2月13日，第一醫院成立了分級診療領導小組，由院長姜杰“掛帥”任組長。2月26日，召開兩個慢病防治中心及醫院所屬6個社區衛生服務中心醫務人員動員部署會，全面啟動分級診療工作。從4月1日起，姜杰等院領導帶頭到社區坐診，幫助提高社區醫療水平，讓老百姓信任社區衛生服務中心。

　　隨后，第一醫院宣布將逐步取消糖尿病、高血壓普通門診及簡易取藥門診，將普通號下放到社區，引導患者到社區就診。

　　為提高社區醫生水平，第一醫院召開了多場全科醫師培訓會，專科醫師與相應社區建立起專人定點聯系，每周下社區1-2個半天，并請社區全科醫師不定期到院跟隨專科醫生看門診、查房，加強業務培訓，提高診療水平，確保患者安全。

　　不僅如此，第一醫院還專門設立績效考核方案，推進分級診療工作。　　

　　海滄社區衛生服務中心

　　“互聯網+”慢病管理

　　海滄社區衛生服務中心建立慢病患者三維分布圖，與全市慢病管理系統無縫對接，實現實時上傳、實時互動、實時調整以及實時跟蹤服務情況四大功能。

　　與海滄社區衛生服務中心簽約管理的慢病患者，通過隨訪系統和手機App上傳血壓、血糖測量值，“三師”團隊就可通過智能系統實時分析跟蹤慢性病患者治療控制情況，與慢病患者點對點的實時互動，及時調整治療方案，管理人員通過智能系統實時跟蹤各團隊管理情況并了解患者滿意度。目前已有900位慢病患者納入慢病智慧互動服務管理系統。

　　大同社區衛生服務中心

　　8張考卷推廣慢病防治知識

　　大同社區衛生服務中心針對慢病防治，從飲食、運動、藥物副作用、并發癥、監測等8個方面為患者量身設計了慢病防治知識題庫。簽約入網患者在經過一段時間健康教育和管理后，要像在學校一樣，通過這8門功課的考試，不及格要補考。一個患者如果打完通關可以獲得300元的獎勵，用于全家體檢。

　　這種全新的健康教育模式激起了患者的興趣，認真學習的同時，提升了對疾病的認識，改善生活方式，增強自我健康管理能力。