四部門發(fā)文完善慢性病門診用藥保障機(jī)制

　　確保“兩病”患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)年內(nèi)減輕

　　國(guó)慶長(zhǎng)假剛剛結(jié)束，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者就收到大禮包。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局日前聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者，《意見》的出臺(tái)能方便患者享受醫(yī)保待遇，減輕門診用藥負(fù)擔(dān)，既有利于強(qiáng)化預(yù)防、減少大病發(fā)病率，也有利于醫(yī)保基金可持續(xù)。“在群眾減負(fù)得實(shí)惠的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受。”

　　首次對(duì)用藥進(jìn)行系統(tǒng)保障

　　截至2019年8月底，全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)超過10.2億人(不含職工醫(yī)保)。

　　黨的十八大以來，醫(yī)療保障體系逐步健全，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，保障范圍從住院向門診延伸，就醫(yī)范圍逐步擴(kuò)大，人民群眾的門診醫(yī)療費(fèi)用能夠通過享受現(xiàn)行的普通門診統(tǒng)籌、慢性病、特殊疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢特病”)報(bào)銷獲得相應(yīng)的保障。

　　據(jù)了解，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例已經(jīng)達(dá)到70%左右，在此基礎(chǔ)上，各地普遍建立了針對(duì)多發(fā)病、常見病的普通門診統(tǒng)籌，針對(duì)部分門診費(fèi)用較高的慢特病門診保障，一定程度上減輕了包括高血壓、糖尿病患者在內(nèi)的患者門診負(fù)擔(dān)。

　　但不容回避的是，不需要住院的或者達(dá)不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者，因癥狀不夠重等原因，普通的常用藥進(jìn)不了門診報(bào)銷門檻，難以享受到醫(yī)保基金的支付，負(fù)擔(dān)比較重。

　　陳金甫坦言，“這導(dǎo)致少部分患者出現(xiàn)小病大養(yǎng)、小病大治、擠住院的情形。”

　　為此，《意見》對(duì)此作出制度安排，在保障對(duì)象上，明確限定為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并采取藥物治療的“兩病”患者，職工醫(yī)保仍然執(zhí)行現(xiàn)有政策；在保障水平上，要求以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上。

　　同以往相比，《意見》有哪些亮點(diǎn)？陳金甫認(rèn)為，“這份文件并非簡(jiǎn)單的一個(gè)新政策，而是首次對(duì)用藥進(jìn)行的系統(tǒng)保障。”

　　陳金甫介紹說，此前的醫(yī)保政策基本上是對(duì)總費(fèi)用進(jìn)行保障，即醫(yī)生開單子，不論是用藥還是醫(yī)療服務(wù)，一攬子進(jìn)行支付。而對(duì)慢病而言，經(jīng)過確診以后，可能需要長(zhǎng)期用藥，這部分此前醫(yī)保沒有單獨(dú)支付政策。“從用藥來說，一般是單次費(fèi)用比較低，但持續(xù)費(fèi)用比較長(zhǎng)，總負(fù)擔(dān)比較大，難以納入報(bào)銷政策。”

　　“文件的協(xié)調(diào)性、統(tǒng)籌性明顯增強(qiáng)。”在陳金甫看來，《意見》打出了“組合拳”，不僅考慮了報(bào)銷政策，要求對(duì)用藥進(jìn)行單獨(dú)支付，還考慮到用藥的成本、用藥的規(guī)范、用藥的供應(yīng)以及用藥的醫(yī)保結(jié)算等各項(xiàng)配套。

　　利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置

　　“此項(xiàng)政策的出臺(tái)，是醫(yī)保部門在三醫(yī)協(xié)同方面做的又一次大膽的、積極的嘗試。”國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久同樣點(diǎn)贊這項(xiàng)改革，認(rèn)為將進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，促進(jìn)分級(jí)診療，提高“兩病”患者門診就醫(yī)保障和就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)實(shí)在在降低患者負(fù)擔(dān)。

　　而且，醫(yī)療質(zhì)量也會(huì)得到進(jìn)一步的保障。現(xiàn)在正在推進(jìn)分級(jí)診療制度，在這個(gè)過程中，已經(jīng)進(jìn)一步完善了高血壓、糖尿病分級(jí)診療的技術(shù)方案，明確了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，劃定了重點(diǎn)任務(wù)，制定了任務(wù)流程圖，規(guī)范開展的分級(jí)診療工作，有利于保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　　與此同時(shí)，《意見》要求完善“兩病”門診用藥長(zhǎng)期處方制度，同時(shí)要避免重復(fù)開藥。

　　張宗久告訴記者，長(zhǎng)期處方有利于減少患者多次往返配藥，減少患者的就診次數(shù)和相關(guān)費(fèi)用成本。

　　據(jù)測(cè)算，如果現(xiàn)在每名符合條件的患者，每?jī)芍芫驮\一次、做一次診療配藥，延長(zhǎng)為3個(gè)月的長(zhǎng)期處方，一年下來可以減少20次醫(yī)院往返診療。

　　根據(jù)2015年關(guān)于一份中國(guó)慢病狀況報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓患者人群有近2.7億，糖尿病患者9700萬，而且每年都要增加。但其中很大一部分人群不一定馬上用藥，這就需要嚴(yán)格進(jìn)行健康管理。

　　為此，《意見》特別強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。

　　文件涉及的支付改革頗受關(guān)注。張宗久介紹說，《意見》提出完善支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付政策，對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，以量換價(jià)、招采合一，積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作，推進(jìn)支付方式改革，鼓勵(lì)開展按人頭、按病種付費(fèi)。

　　堅(jiān)持保基本可持續(xù)原則

　　完善“兩病”患者用藥保障機(jī)制，意味著醫(yī)保基金的支出會(huì)相應(yīng)增加。尤其是有一些困難地區(qū)，可能本身基金運(yùn)行就緊張，會(huì)帶來一些地區(qū)基金的當(dāng)期赤字和長(zhǎng)期運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。如何做出平衡并解決好這些問題？

　　陳金甫回應(yīng)說，總的原則是根據(jù)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展支撐條件，以及群眾的負(fù)擔(dān)情況采取切實(shí)可行的政策，保持制度的可持續(xù)性。

　　為此，《意見》本著保基本、可持續(xù)的原則，對(duì)“兩病”患者的用藥，確定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄甲類藥品，優(yōu)先選用基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)的中選品種。

　　并且，《意見》要求做好政策銜接，對(duì)于已納入門診慢特病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)有政策執(zhí)行，確保群眾待遇水平不降低；要避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇；要做好與住院保障的銜接，進(jìn)一步規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。

　　就如何確保政策順利落地，《意見》提出，要加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。要健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。

　　最后，《意見》還強(qiáng)調(diào)，各省(區(qū)、市)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，本文件印發(fā)后一個(gè)月內(nèi)出臺(tái)本省實(shí)施方案，指導(dǎo)督促統(tǒng)籌地區(qū)于2019年11月起開始實(shí)施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。

　　□　本報(bào)記者 侯建斌