構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程醫(yī)保基金安全防控機(jī)制

　　嚴(yán)厲打擊欺詐騙保(政策解讀)

　　今后，欺詐騙保行為將被多方面聯(lián)合監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)重者將納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。

　　近日，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，明確加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

　　制度體系不健全，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象突出

　　基本醫(yī)療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平逐步提升，對(duì)維護(hù)人民健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極的作用。但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

　　醫(yī)保檢查中，“掛床”、超范圍經(jīng)營(yíng)、小病大治、過(guò)度檢查用藥、套高收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)等欺詐騙保手段層出不窮，有些機(jī)構(gòu)犯了罰、罰了再犯……當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度體系尚未最終成熟、定型，醫(yī)保領(lǐng)域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象突出。

　　2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理活動(dòng)，對(duì)企圖違法違規(guī)的現(xiàn)象起到了一定震懾作用。統(tǒng)計(jì)顯示，2019年各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。

　　明確權(quán)責(zé)，監(jiān)管綜合化科學(xué)化

　　按照《意見(jiàn)》，完善基金監(jiān)管體系，一方面明確監(jiān)管權(quán)責(zé)清單，一方面推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，同時(shí)，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。

　　在明確監(jiān)管責(zé)任方面，《意見(jiàn)》提出，建立由醫(yī)療保障部門(mén)牽頭、有關(guān)部門(mén)參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，將建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等多方面制度。

　　“《意見(jiàn)》的印發(fā)和實(shí)施，意味著我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管手段走向綜合化、科學(xué)化，未來(lái)將逐步形成專業(yè)化、智能化、法治化的監(jiān)管局面。”中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授申曙光說(shuō)。我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管手段較為單一，主要以協(xié)議管理為主，而協(xié)議管理是一種事后管理手段，制約能力有限。《意見(jiàn)》綜合采用多種監(jiān)管方式，比如日常檢查、信用管理、信息報(bào)告、飛行檢查智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、人大監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等手段。“多樣化的監(jiān)管方式適應(yīng)了醫(yī)保基金管理鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、騙保隱蔽性強(qiáng)的特點(diǎn)，有利于形成綜合性監(jiān)管。同時(shí)明確了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任、行業(yè)自律、個(gè)人義務(wù)等，形成對(duì)基金的事前、事中全流程監(jiān)管。”

　　情節(jié)嚴(yán)重的將納入失信名單

　　現(xiàn)實(shí)中，不少參保居民為了用夠醫(yī)保額度、多報(bào)銷，多買(mǎi)了藥品、多做了檢查，能門(mén)診看的卻住院看，這浪費(fèi)了醫(yī)保基金、醫(yī)療資源。對(duì)此，《意見(jiàn)》明確，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

　　“《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)了參保人的義務(wù)，有利于保障基金的安全。”申曙光說(shuō)。醫(yī)保基金監(jiān)管不只是醫(yī)保的事，還涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人等各個(gè)方面，需要各方面協(xié)同配合，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信的氛圍，明確基金使用規(guī)則，強(qiáng)調(diào)各方責(zé)任與義務(wù)。

　　信息化的技術(shù)將成為常態(tài)化的監(jiān)管手段。《意見(jiàn)》提到，全面建立智能監(jiān)控制度，加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

　　目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正在抓緊建設(shè)，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)正在完善，一些地方已開(kāi)始利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)管、精準(zhǔn)打擊。

　　中國(guó)人民大學(xué)教授、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成認(rèn)為，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，將有助于提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，助力高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度建設(shè)，造福百姓。

　　本報(bào)記者 李紅梅