構建全領域、全流程醫保基金安全防控機制

　　嚴厲打擊欺詐騙保(政策解讀)

　　今后，欺詐騙保行為將被多方面聯合監管、嚴厲打擊，嚴重者將納入失信聯合懲戒對象名單。

　　近日，國辦印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，明確加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　制度體系不健全，醫保領域違法違規現象突出

　　基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大、保障水平逐步提升，對維護人民健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極的作用。但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，基金監管形勢較為嚴峻。

　　醫保檢查中，“掛床”、超范圍經營、小病大治、過度檢查用藥、套高收費、分解收費、串換收費等欺詐騙保手段層出不窮，有些機構犯了罰、罰了再犯……當前我國醫保制度體系尚未最終成熟、定型，醫保領域中存在的各種違法違規現象突出。

　　2018年國家醫保局成立后，持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理活動，對企圖違法違規的現象起到了一定震懾作用。統計顯示，2019年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人；全年共追回資金115.56億元。

　　明確權責，監管綜合化科學化

　　按照《意見》，完善基金監管體系，一方面明確監管權責清單，一方面推進監管制度體系改革，同時，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法，強化醫保基金監管法治及規范保障，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。

　　在明確監管責任方面，《意見》提出，建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。推進監管制度體系改革，將建立健全監督檢查、智能監控、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監管、社會監督等多方面制度。

　　“《意見》的印發和實施，意味著我國醫保基金監管手段走向綜合化、科學化，未來將逐步形成專業化、智能化、法治化的監管局面。”中山大學政治與公共事務管理學院教授申曙光說。我國醫保監管手段較為單一，主要以協議管理為主，而協議管理是一種事后管理手段，制約能力有限。《意見》綜合采用多種監管方式，比如日常檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查智能監控、舉報獎勵、人大監督、社會監督等手段。“多樣化的監管方式適應了醫保基金管理鏈條長、風險點多、騙保隱蔽性強的特點，有利于形成綜合性監管。同時明確了醫保、醫院、醫藥部門的監管責任、行業自律、個人義務等，形成對基金的事前、事中全流程監管。”

　　情節嚴重的將納入失信名單

　　現實中，不少參保居民為了用夠醫保額度、多報銷，多買了藥品、多做了檢查，能門診看的卻住院看，這浪費了醫保基金、醫療資源。對此，《意見》明確，建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

　　“《意見》強調了參保人的義務，有利于保障基金的安全。”申曙光說。醫保基金監管不只是醫保的事，還涉及醫療、醫藥、參保人等各個方面，需要各方面協同配合，營造誠實守信的氛圍，明確基金使用規則，強調各方責任與義務。

　　信息化的技術將成為常態化的監管手段。《意見》提到，全面建立智能監控制度，加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

　　目前，全國統一的醫保信息平臺正在抓緊建設，藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫正在完善，一些地方已開始利用大數據進行監管，以實現智能化監管、精準打擊。

　　中國人民大學教授、中國社會保障學會會長鄭功成認為，強化醫保基金監管，打擊欺詐騙保行為，將有助于提升醫保治理現代化水平，助力高質量的醫療保障制度建設，造福百姓。

　　本報記者 李紅梅